儿童基本信息
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儿童姓名
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性别
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户籍地址
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现住址
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| 等级 | 困境类型 | |
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村（居）儿童主任信息
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姓名
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儿童身体状况
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残疾
| 儿童残疾类型
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残疾类型 |
| 重病 |
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教育情况
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| 法定教育 | 学历 | | |
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学校名称
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老师姓名
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参加课外辅导班
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相关经历
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遭受侵害和虐待
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情况简述
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失足未成年人
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情况简述
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遭遇突发事件
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情况简述
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流浪儿童
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情况简述
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父母情况
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父亲姓名
| | 父亲身份证号 | | 父亲联系电话 | |
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母亲姓名
| | 母亲身份证号 | | 母亲联系电话 | |
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父亲基本情况
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生存状况
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| 健康状况 |
| 残疾 | |
重病
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| 监护人身体状况监护人身体状况Dtl |
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| 其它状况 | |
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羁押时间
| | 期限月 | 剩余月 |
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隔离时间
| | 期限月 | 剩余月 |
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| 其它需要说明的情况： |
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母亲基本情况
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| 生存状况 | |
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健康状况
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| 残疾 | |
重病
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其它状况
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| 羁押时间 | | 期限月 | 剩余月 |
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| 隔离时间 | | 期限月 | 剩余月 |
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| 其它需要说明的情况： |
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实际监护人情况
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实际监护人一
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姓名
| | 身份证
| | 联系电话
| | 教育程度
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身体状况
| | 与儿童关系
| | 是否同住 |
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实际监护人二
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| 姓名 | | 身份证 | | 联系电话 | | 教育程度 | |
| 身体状况 | | 与儿童关系 | | 是否同住
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实际监护人三
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姓名
| | 身份证 | | 联系电话 | | 教育程度 | |
| 身体状况 | | 与儿童关系 | | 是否同住 |
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家庭经济情况
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| 贫困类型 | |
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情形简述
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生长关爱需求
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儿童主要诉求
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家庭主要诉求
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儿童生活保障情况
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保障方式
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说明
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发放金额（元）
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发放周期
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发放方式
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收领人
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教育资助情况
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教育资助详情 | |
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减保教费金额
| | 教育资助金额
| | 孤儿教学项目资助金额
| | 慈善圆梦
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其它
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医疗救助情况
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基本医疗保险
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商业意外保险
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病患救助情况
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康复救助情况
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| 康复训练 | 康复机构名称 | | 康复效果 | |
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未参加原因
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| 矫正器具配备 | 已配备
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未配备
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司法援助情况
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群团组织及社会关爱情况
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| 有无存在 | |
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关爱情况说明
| 志愿者结对 | |
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| 部门(单位)结对 | |
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| 社会捐助 | |
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| 其它 | |
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